[保険事業部]自動車保険見積依頼

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保険会社名
満期日 平成  年  月 
現在の等級
現在の契約期間内の事故
事故の内容
年齢条件
運転者限定
最若年運転者
免許証種類
免許証有効期限 平成  年  月 
使用状況
車両保険
種類
金額
万円
免責額
一回目  : 万円
 
二回目以降: 万円
人身傷害 万円
搭乗者傷害 万円
対人賠償   万円
対物賠償   万円
その他の特約
その他ご質問
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弊社は、お客様の個人情報を下記のとおり取り扱います。

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弊社は、お客様の個人情報を次の利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。
・当社が取り扱う損害保険、生命保険およびこれらに付帯・関連するサービスの提供を行うため。

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弊社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、外部企業等にお客様の個人情報の取扱いを委託する場合があります。委託にあたっては、委託先に対して個人情報の機密保持契約を締結するなど適切な監督を行います。

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記載の各項目にご記入願います。個人情報の提供はお客様の任意ですが、空欄がある場合、お客様のご意向に沿ったサービスが提供できない場合がございますので、予めご了承ください。
(注)弊社は、お客様からのお申出内容等の正確な把握等のために、電話でお話しする際の通話内容を録音することがあります。

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弊社の管理する全ての個人情報については、ご本人からのお申し出により、利用目的の通知、開示、内容の修正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への利用の停止の権利を行使することが可能です。
個人情報に関するお問合わせ窓口までご相談ください。開示に関しては、コピー費等の実費をご負担いただきます。

ユニヴ・ライフ株式会社
個人情報保護管理者 総務部 上村 公一

【個人情報に関するお問合わせ窓口】
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ユニヴ・ライフ 株式会社  総務部
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FAX:06-6310-3000
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