[保険事業部]事故受付フォーム

保険証券記載の保険会社事故受付は、24時間担当者が事故報告をお受付いたしております。
フォームの項目に入力し、「送信内容を確認する」ボタンをクリックしてください。

必須所属名(会社・団体等)
必須ご契約者名
必須メールアドレス 例)hoken@univlife.co.jp
必須被保険者名
(ケガをされた方)
お名前
フリガナ
性別
 
生年月日
  年  月 
必須事故発生時の内容
発生日時
月  日  時ごろ
↓発生場所/状況
↓症状
必須入院・通院について
病院名
TEL
入院(有無)
  
手術(有無)
 
通院(有無)
 
↓固定具(ギプス・シーネなど)の利用について
 
休業(有無)
 
必須保険金請求書送付先
担当者名
連絡先TEL

↓保険金請求書の送付先について


【保険金請求の流れ】
  1. 事故報告 ⇒ 弊社より不明な点はお問合せいたします。
  2. 保険金請求書類をご送付いたします。
  3. 治療終了後、保険金請求書類をご返送ください。 ⇒ 保険金お支払
※お客様の個人情報の取扱いについて

弊社は、お客様の個人情報を下記のとおり取り扱います。

(1)個人情報の利用目的
弊社は、お客様の個人情報を次の利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。
当社サービスや資産有効活用に関する情報をお知らせするため。
不動産管理業務のご案内、ご提案、お見積もりを行うため。
「賃貸物件のご紹介」ならびに「賃貸物件情報の提供」を行うため。
当社が取り扱う損害保険、生命保険およびこれらに付帯・関連するサービスの提供を行うため。

(2)個人情報の第三者提供
弊社は、お客様の個人情報を以下のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者へ開示または提供致しません。
(1)お客様本人の同意がある場合
(2)統計的なデータなど本人を識別することが出来ない状態で開示・提供する場合
(3)法令に基づき開示・提供を求められた場合。

(3)個人情報の取扱いの委託
弊社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、外部企業等にお客様の個人情報の取扱いを委託する場合があります。委託にあたっては、委託先に対して個人情報の機密保持契約を締結するなど適切な監督を行います。

(4)個人情報の取得項目
氏名、メールアドレスは必ずご記入いただく必要がございます。空欄がある場合、目的の業務を行えない場合がございますので、予めご了承ください。
(注)弊社は、お客様からのお申出内容等の正確な把握等のために、通話内容を録音することがあります。

(5)個人情報に関するお問合わせ
弊社の管理する全ての個人情報については、ご本人からのお申し出により、利用目的の通知、開示、内容の修正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への利用の停止の権利を行使することが可能です。
個人情報に関するお問合わせ窓口までご相談ください。開示に関しては、コピー費等の実費をご負担いただきます。

ユニヴ・ライフ株式会社
個人情報保護管理者 総務人事部 上村 公一

【個人情報に関するお問合わせ窓口】
〒565-0836 大阪府吹田市佐井寺4-43-8
ユニヴ・ライフ 株式会社  総務人事部
TEL:06-6310-3303(平日9:30~18:30)
FAX:06-6310-3000
e-mail:

弊社「個人情報保護方針」を確認し
上記「お客様の個人情報の取扱いについて」に同意の上内容を送信します。

■ お電話・FAXでのお問合わせ

保険事業部 TEL:06-6310-8686 FAX:06-6310-8685【受付時間】9:00~17:00(土・日・祝日休み)