[保険事業部]事故受付フォーム

保険証券記載の保険会社事故受付は、24時間担当者が事故報告をお受付いたしております。
フォームの項目に入力し、「送信内容を確認する」ボタンをクリックしてください。

必須所属名（会社・団体等）
必須ご契約者名 様
必須メールアドレス 例）hoken@univlife.co.jp
必須被保険者名
（ケガをされた方）
お名前
様
フリガナ
様
性別
　
生年月日
　 年　 月　 日
必須事故発生時の内容
発生日時
月　 日　 時ごろ
↓発生場所/状況
↓症状
必須入院・通院について
病院名
TEL
入院（有無）
　　
手術（有無）
　
通院（有無）
　
↓固定具（ギプス・シーネなど）の利用について
　
休業（有無）
　
必須保険金請求書送付先
担当者名
連絡先TEL

↓保険金請求書の送付先について
【保険金請求の流れ】
  1. 事故報告　⇒　弊社より不明な点はお問合せいたします。
  2. 保険金請求書類をご送付いたします。
  3. 治療終了後、保険金請求書類をご返送ください。　⇒　保険金お支払

弊社「保険事業部プライバシーポリシー」をご覧いただき
下記「送信内容を確認する」をクリックしてください

■ お電話・FAXでのお問合わせ

保険事業部 TEL：06-6310-8686 FAX：06-6310-8685【受付時間】9:00～17:00（土・日・祝日休み）

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